Профилактика и факторы риска ХОБЛ
Большинство пациентов проходит несколько этапов перед тем, как прекращает курить [59]. Часто для клицинста бывает важным оценить готовность пациента бросить курить для того, чтобы определить наиболее эффективный путь действий в данное время. Врач должен начинать лечение, если пациент готов отказаться от табака. Для тех, кто не готов сделать эту попытку, врач должен предпринять усилия, направленные на появление мотивации к отказу от курения.
Беседа, проведенная врачом или другим медицинском работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим [64]. Даже короткая (3 - минутная) беседа, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5 - 10 % [65]. По крайне мере, такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком во время каждого посещения медицинского работника [65,66]. Обучение тому, как обеспечить оптимальные консультации по отказу от курения и поддержку, должно быть обязательным элементом учебных планов специалистов здравоохранения.
Имеется четкая дозозависимая связь между интенсивностью бесед и успехом отказа от курения [67,68]. Путями интенсификации лечения являются удлинение времени бесед, увеличения их количества и удлинение периода, во время которого они проводятся. Когда учебные пособия и обратная связь были увязаны с беседами врачей, в 10,9% случаев достигался устойчивый отказ от курения в течение 6 мес [67]. Если применять более сложные меры (например, контролируемые клинические исследования, которые включают тренинги, разрешение проблем и психологическую поддержку), то частота отказа может достигать 20 - 30 % [68]. В многоцентровом клиническом исследовании комбинация советов врача, групповой поддержки, тренинга и никотинзамещающей терапии позволила достичь отказа от курения в 35 % случаев в течение года, а через 5 лет этот показатель составил 22% [55].
Эффективными являются как индивидуальные, так и групповые беседы. Во время беседы некоторые являются особенно важными - разрешение проблем, тренинг навыков и обеспечение поддержки в период лечения [59,60]. Основными темами, которые должны освещаться при этом, являются:
· распознание опасных сигналов, связанных с риском рецидива ("курящее окружение", психологический стресс, нехватка времени, вступление в споры, употребление алкоголя, плохое настроение);
· усиление навыков, необходимых для управления этими ситуациями (распознавание опасной ситуации, избегание чрезмерного стресса);
· базовая информация о курении и способах успешного отказа от него (механизмы и ход процесса отказа от курения, курение как пристрастие, факт, что любое возращение к курению, включая даже одну затяжку, увеличивает вероятность неудачи).
В учреждениях здравоохранения должны проводиться систематические программы, направленные на устойчивый отказ от курения [67].
Курение сигарет является самым распространенным фактором риска ХОБЛ во всем мире.
Наиболее документированным генетическим фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность α1 - антитрипсина. Эта заболевание служит моделью, позволяющей представить, как другие генетические факторы риска могут оказывать влияние на развитие ХОБЛ. Для определения роли других факторов риска необходимо получение дополнительной информации.
Загрязнение воздуха внутри помещений, особенно обусловленное сжиганием биоорганических видов топлива в закрытом помещении, связано с повышенным риском ХОБЛ в развивающихся странах, особенно у женщин.
Идентификация факторов риска является важным шагом на пути развития стратегии профилактики и лечения любой болезни. Определение курения сигарет в качестве наиболее распространенного фактора риска развития ХОБЛ привело к превращению программ отказа от курения в ключевой элемент профилактики ХОБЛ, и данные эпидемиологических исследований неоднократно показали, что у некурящих лиц также возможно развитие хронического ограничения скорости воздушного потока [1, 2].
Большинства доказательств, касающихся факторов риска, получают из перекрестных эпидемиологических исследований, которые устанавливают, скорее, ассоциации, а не причинно - следственные связи. Несмотря на то что в нескольких продольных исследованиях ХОБЛ (которые способны выявить причинные взаимоотношения) проводилось длительное (до 20 лет) наблюдение за группами пациентов и населением [3], ни в одном из этих исследований не отслеживали течение заболевания от начала до конца и не наблюдали за пациентами в пре - и перинатальном периодах, которые могли иметь большое значение в формировании риска развития ХОБЛ в дальнейшей жизни. Таким образом, современное понимание факторов риска ХОБЛ во многих отношениях является неполным. По мере того как росло понимание важной роли факторов риска ХОБЛ, росло и осознание того, что по существу весь риск развития ХОБЛ проистекает из взаимодействия генетических факторов и окружающей среды. Так, если даже два человека имеют одинаковый стаж курения, ХОБЛ может развиваться только у одного из них - из - за различий в генетической предрасположенности к заболеванию или количестве прожитых лет. Факторы риска ХОБЛ могут также быть связаны друг с другом более сложным образом. Например, пол может повлиять на то, начнет ли человек курить, будет ли подвергаться воздействию профессиональных или атмосферных факторов; социально - экономический статус может влиять на вес ребенка при рождении (который оказывает влияние на рост и развитие легких); большая ожидаемая продолжительность жизни обусловит большее время воздействия факторов риска. Для лучшего понимания связей и взаимодействий между факторами риска необходимо проведение дальнейших исследований.