Готовность медсестринского персонала специализированных отделений к расширению сферы деятельности
Реакция на осмотр:
негативная ¨ положительная ¨ отсутствует ¨
Эмоциональный фон
: страх ¨ тревога ¨ депрессия ¨ безразличие ¨
Зрачки
: узкие ¨ широкие ¨ Реакция на свет:
сохранена ¨ отсутствует ¨
Общение:речь - сохранена ¨ нарушена ¨
Слухсохранен ¨ нарушен ¨
Зрениесохранено ¨, нарушено ¨
Внешний осмотр:
рост вес Температура тела .
Положение
: активное ¨ пассивное ¨ вынужденное ¨
Способность к самостоятельному передвижению
: нарушена ¨D, не изменена ¨П.
Кожные покровы:
окраска - физиологическая ¨ бледная ¨ цианоз ¨ желтушные ¨
Влажность кожи: сухая ¨ влажная ¨
Дефекты кожи: рубцы ¨ расчёсы ¨ кровоподтёки ¨ сыпь ¨ локализация _ _
Раны:
ожоговые: гиперемия ¨ пузыри ¨ эрозия ¨ бледность ¨ обугливание ¨ струп ¨ Характер отделяемого
. .
Локализация
.
Первичная обработка
¨ используемое средство . повязка ¨ полуоткрытый метод ¨ открытый метод ¨ иммобилизация ¨
Механические повреждения
: характер локализация
Пролежни
: есть ¨ нет ¨ локализация………………………………………………
Боль
: есть ¨ нет ¨ локализация……………………………………………………………
Характер
: острая ¨ тупая ¨ ноющая ¨ колющая ¨ режущая ¨ давящая ¨ пульсирующая ¨ иная ¨
Интенсивность:0.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.
Длительность:кратковременная ¨ длительная ¨
Реакция на боль
: адекватная ¨ неадекватная ¨
Видимые слизистые:
бледные ¨ гиперемированы ¨ цианотичные ¨, желтушные ¨.
Влажность слизистых
¨: сухие ¨, суховатые ¨ влажные ¨ Чистота: налёты ¨ чистые¨
Поражение костно-суставной системы
: есть ¨ нет ¨
Дыхательная система
:
Дыхание самостоятельное
¨ патологическое ¨ ИВЛ ¨
ЧДДОдышка: нет ¨ есть ¨ Кашель: нет ¨ есть¨ . Мокрота: нет ¨ есть ¨ Трахеостома: нет ¨ есть ¨ Оксигенотерапия: нет ¨ носовые катетеры ¨ маска ¨ Дыхательный монитор ¨
Сердечно-сосудистая система:
пульс АД .
Сердцебиения ¨ перебои ¨ видимая пульсация сосудов D, локализация .
Пищеварительная система:
способность есть и пить самостоятельно - есть ¨ нет ¨
Тошнота: есть ¨ нет ¨ Рвота: есть ¨ нет ¨ Аппетит: сохранен ¨ нарушен ¨ Требуется специальная диета ¨
Жажда: есть ¨ нет ¨
Желудочный зонд : есть ¨ нет¨
Выделительная система:
Мочевыделение: есть ¨ нет ¨
Частота количество произвольное ¨ непроизвольное ¨
цвет мочи .
Затруднение мочеиспускания ¨ Мочевой катетер ¨
Стул: есть ¨ нет ¨ Характер стула: оформленный¨ разжижен ¨ с патологическими примесями ¨ скудный ¨ самостоятельный ¨ после стимуляции ¨ Недержание кала ¨
Система репродукции:
Ж.Изменения молочных желез: есть ¨ нет ¨ Менструации: сохранены ¨ отсутствуют¨ регулярность - цикличность .
Отношение к болезни:
Адекватное ¨ неадекватное ¨ желание выздороветь ¨
Степень независимости самоухода:
независим ¨ зависим частично ¨ зависим полностью ¨
Сестринский диагноз: План сестринских вмешательств: .
Лист сестринской оценки риска развития осложнений ожоговой болезни
№ |
Наименование |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
итого |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 |
Истощение Анемия Гипотензия Обезвоживание Гипотермия Нарушение периферического кровообращения Различные степени нарушения сознания Неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) Нарушения со стороны органов дыхания Эпилепсия Психические нарушения Нарушения со стороны ЖКТ Младший возраст Изменения личности пациента |