Методы контроля адекватности физической нагрузки
Проведение ранней велоэргометрии не исключает теле-мониторирования, поскольку, по данным ряда авторов, нарушения ритма, колебания сегмента ST, не будучи выявленными при велоэргометрии, регистрируются на фоне обычных бытовых нагрузок и в покое при проведении электрокардиографического телемониторирования. Информативность велоэргометрии, проводимой в более позднем периоде стационарного этапа (на 28-30-й день), общепризнана. В настоящее время признается целесообразным проведение повторных велоэргометрических проб на госпитальном этапе реабилитации - на 10, 20 и 30-й день болезни.
Нагрузочные пробы информативны в отношении выявления нарушений ритма. Так, по данным Л. А. Ивановой (1980), при велоэргометрии у 41% больных выявлена желудочковая экстрасистолия, у 18% из них отмечены сложные формы желудочковой экстрасистолии.
Анализ 440 ЭКГ, постоянно регистрировавшихся во время нагрузочного теста со скоростью 10 мм/с, позволил выявить аритмии в 45% случаев, из них клинически значимые- в 30%. Вместе с тем сопоставление анализа ЭКГ, регистрируемой при телемо-ниторировании и при проведении нагрузочных проб, выявляет большую информативность телемониторирования. Так, по данным А. К. Brown и соавт. (1981), желудочковые аритмии при обследовании 77 больных выявлены в 80% случаев при телемониторировании и в 61%-при тредмилметрии, причем регистрация ЭКГ в последнем случае проводилась непрерывно.
По данным О. Ф. Ковалевой (1983), желудочковые нарушения ритма у больных ИМ в конце первой фазы реабилитации выявлены в 68,9% случаев при электрокардиографическом телемониторировании и лишь в 20,8% - при велоэргометрии.
Из представленных данных следует, что для всеобъемлющей оценки функционального статуса больных ИМ в первой фазе реабилитации целесообразно использовать как нагрузочные пробы, так и длительную регистрацию ЭКГ на фоне обычного режима двигательной активности, так как эти методы дополняют друг друга.
До настоящего времени не решен вопрос о возможности использования на стационарном этапе изометрических нагрузок. Внезапный и резкий подъем АД с быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде, по мнению D. О. Nutter и соавт. (1972), может быть причиной повышения эктопической активности миокарда с развитием серьезных нарушений ритма. Однако в последнее время наметилась тенденция к переоценке повреждающего влияния изометрических нагрузок на миокард. Было отмечено, например, что изометрические нагрузки и статистические компоненты у лиц, склонных к нарушениям ритма, могут быть вполне безопасными.
Вместе с тем включение статических нагрузок в программы тренировок может способствовать подготовке больных к выполнению изометрических нагрузок, неизбежных в быту и при некоторых видах профессиональной деятельности.
Р. Т. Бокебаевой (1986) показано, что изометрическая нагрузка на мышцы рук, составляющая 50 и 75% от максимальной силы сжатия, не вызывает ишемических изменений ЭКГ, серьезных нарушений ритма. Более того, автором отмечена возможность тренировок в изометрическом режиме, приводящих к повышению их переносимости.
Методика тренировок в изометрическом режиме. В программу тренировок включают больных острым ИМ I, II и III класса тяжести на 17-18-й день от начала болезни и позже после определения у них индивидуальной толерантности к изометрическим нагрузкам.
Для тренировок мышц кисти и предплечья пользуются кистевым эспандером, начиная с сжимания в течение 5 с его с последующим отдыхом. Упражнение повторяют по 5 раз для каждой руки. В течение дня его выполняют 3 раза. С переходом больного в сильную группу ЛФК, а также с учетом его общего состояния, ЧСС и АД частота упражнений увеличивается до 10 раз для каждой руки, а продолжительность до 10 с.
Для тренировок мышц ног используют нагрузки на специально разработанном устройстве. Начальная нагрузка 40 кг в течение 5 с, отдых 10 с. Частота - 5-7 раз. Упражнения выполняют утром, днем и вечером. К концу 1-й недели тренировок увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с и частоту до 10 раз. На 2-й неделе увеличивают нагрузку до 50 кг, продолжительность - 5 с, частота - 5-7 раз. В дальнейшем увеличивают продолжительность нагрузки до 10 с, частоту нагрузок до 10 раз за один сеанс тренировок. Тренировки проводят до конца стационарного этапа лечения под контролем ЧСС, АД, ЭКГ.
Изучение влияния изометрических нагрузок на общую, локальную функцию сердечной мышцы продолжается.
В отделении реабилитации нашего центра аспирантом А. Г. Маловым выявлена тенденция к снижению такого интегрального показателя, как фракция выброса левого желудочка в ответ на изометрическую нагрузку, в то время как при велоэргометрии такой реакции не отмечено. Вероятно, это может быть объяснено значительным повышением посленагрузки за счет увеличения периферического сопротивления и, таким образом, в большей мере увеличением конечносистолического объема по сравнению с конечнодиастолическим.